Μεσοκολπική Επικοινωνία

Η μεσοκολπική επικοινωνία είναι μια τρύπα στο μεσοκολπικό διάφραφμα, δηλαδή στο τοίχωμα που διαχωρίζει τον δεξιό από τον αριστερό κόλπο της καρδιάς.  Σ’ αυτή τη συχνή συγγενή καρδιοπάθεια, μιά σημαντική ποσότητα αίματος που έχει επιστρέψει στον αριστερό κόλπο οξυγονωμένο από τους πνεύμονες με φυσιολογικό προορισμό να προωθηθεί όλο στην αριστερή κυκλοφορία, δηλαδή να διαμοιραστεί σ’ όλο το σώμα μεταφέροντας οξυγόνο στα διάφορα όργανα και ιστούς, περνώντας μέσα από την τρύπα προς τον δεξιό κόλπο επιστρέφει και πάλι άσκοπα προς τους πνεύμονες. Αυτό προκαλεί υπερφόρτωση της πνευμονικής κυκλοφορίας και επιβάρυνση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, η οποία αναγκάζεται στις περιπτώσεις αυτές να αντλεί ποσότητες αίματος πολλαπλάσιες του φυσιολογικού, με αποτέλεσμα τη διόγκωση της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου. Αν μια σημαντική μεσοκολπική επικοινωνία  δεν θεραπευθεί έγκαιρα, ακόμα και αν παραμένει ασυμπτωματική για μεγάλο διάστημα, όπως συμβαίνει συνήθως, τελικά η αιμοδυναμική επιβάρυνση οδηγεί σε μόνιμες αρρυθμίες, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια,  και ανίατη πνευμονική υπέρταση.

Υπάρχουν πολλά είδη μεσοκολπικών επικοινωνιών, τα οποία, όταν είναι αιμοδυναμικά σημαντικά, πρέπει όλα να διορθώνονται νωρίς στη ζωή, ακόμα και όταν δεν δημιουργούν κανένα εμφανές σύμπτωμα.

Ευτυχώς, όλα τα μεσοκολπικά ελλείμματα, κάθε είδους μπορεί να συγκλειστούν χειρουργικά και πρέπει να συγκλειστούν στην παιδική ηλικία. Η σύγκλειση γίνεται με χρήση αυτολόγου, φυσικού εμβαλώμματος χωρίς να εμφυτεύονται ξένα σώματα στην καρδιά.  Ο χειρουργικός κίνδυνος είναι σχεδόν μηδενικός και η εγχείρηση εξασφαλίζει πλήρη και δια παντός ίαση του ασθενούς που ζει εφεξής εντελώς φυσιολογικά.

Τα χειρουργικά αποτελέσματα είναι άριστα. Στη μακρόχρονη εμπειρία μας με εκατοντάδες περιπτώσεις έχουμε τεκμηριώσει, μετά την χειρουργική διόρθωση, πλήρη αποκατάσταση των φυσιολογικών διαστάσεων και της λειτουργίας της καρδιάς σε απώτερη παρακολούθηση.

όταν η επικοινωνία δεν είναι πολύ μεγάλη και δεν πιέζει βασικά ανατομικά στοιχεία της καρδιάς, όπως το τοίχωμα της αορτής, τις βαλβίδες ή τις φλέβες της καρδιάς. Το πρόβλημα θεραπεύεται πλήρως και για πάντα, οι ασθενείς έχουν φυσιολογική διάρκεια και ποιότητα ζωής.

Κάποια μικρά μεσοκολπικά ελλείμματα μόνο του «δευτερογενούς» τύπουκαι τα οποία  πληρούν συγκεκριμένα αυστηρά κριτήρια μεγέθους και ανατομικών ορίων (δηλαδή ελλείμματα που δεν είναι μεγάλα και πού έχουν επαρκή «όρια» ή «ρείθρα») μπορεί να συγκλειστούν,  εφ’ όσον το επιθυμούν οι γονείς,   όχι με εγχείρηση αλλά με επεμβατικό καρδιακό καθετηριασμό (με «ομπρέλα»). Η «ομπρέλα» τοποθετείται από τους συνεργάτες μας παιδοκαρδιολόγους ( κ. Ι. Παπαγιάννης,  κα Α. Τζίφα ).  Δεδομένου όμως ότι αργότερα, δηλαδή μήνες ή ακόμα και πολλά χρόνια μετά από μία αρχικά επιτυχή σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας με ομπρέλα μπορεί να παρουσιαστούν πορύ σοβαρά προβλήματα (όπως π.χ εμβολισμός της συσκευής, ενδοκαρδίτιδα ή θρομβοεμβολικό επεισόδιο ), παρ’ ότι αυτά είναι σπάνια, η προτίμηση – σύσταση του κ. Σαρρή για την αντιμετώπιση της μεσοκολπικής επικοινωνίας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι η παραδοσιακή χειρουργική σύγκλειση χωρίς συνθετικά προσθετικά υλικά, μέθοδος που εφαρμόζει για πολλά χρόνια και που εξασφαλίζει την πλήρη και μόνιμη ίαση του ασθενούς χωρίς καμία μακροπρόθεσμη επιπλοκή.

Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Η μεσοκοιλιακή επικοινωνία, η πιο συχνή συγγενής καρδιοπάθεια, είναι συνήθως μια τρύπα ανάμεσα στην δεξιά και στην αριστερά κοιλία.  Σπανιώτερα, υπάρχουν δύο ή και περισσότερες τρύπες. Η τρύπα υπάρχει επειδή κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του εμβρύου δεν έχει ολοκληρωθεί ο σχηματισμός του λεγόμενου μεσοκοιλιακού διαφράγματος, δηλαδή του χωρίσματος ανάμεσα στις δύο κολίες Τα ελλείμματα αυτά του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, δηλαδύ οι τρύπες σ’ αυτό, ανομάζονται μεσοκοιλιακές επικοινωνίες.

Όταν υπάρχει σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία, μια μεγάλη ποσότητα οξυγονωμένου αίματος από την αριστερή κοιλία περνά μέσα από το έλλειμμα προς την δεξιά κοιλία, απ’ όπου προωθείται και πάλι στους πνεύμονες παρότι είναι ήδη οξυγονωμένο. Και οι δύο κοιλίες, που αναγκάζονται να αντλήσουν ποσότητα αίματος πολλαπλάσια του φυσιολογικού, διογκώνονται σταδιακά και μπορεί να απωλέσουν συσταλτικότητα (δηλαδή, λειτουργική δύναμη). Επίσης, και οι πνεύμονες βλάπτονται από αυτήν την υπερβολική αιματική ροή που με μεγάλη πίεση κατακλύζει τα ευαίσθητα αγγεία στο εσωτερικό τους. Αυτή η μεγάλη ροή με υψηλη πίεση μπορεί να οδηγήση στην εγκατάσταση καρδιακής ανεπάρκειας και πνευμονικής υπέρτασης, (όπως, ευτυχώς σπανιώτερα, μπορεί να συμβεί και στην μεσοκολπική επικοινωνία). Επειδή όμως στην μεσοκοιλιακή επικοινωνία η υπερκυκλοφορία γίνεται με πολύ μεγαλύτερη πίεση, η επιβάρυνση της καρδιάς και των πνευμόνων και οι σχετικοί κίνδυνοι είναι πολύ μεγαλύτεροι και αμεσότεροι:  η τυχόν παράταση της υπερκυκλοφορίας προς τους πνεύμονες με υψηλή πίεση μετά τους πρώτους έξι μήνες της ζωής μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα ανίατη πνευμονική υπέρταση.

Εάν βέβαια η επικοινωνία είναι μικρή, η καρδιά δεν επιβαρύνεται σημαντικά και το μόνο μη φυσιολογικό εύρημα είναι ένα δυνατό φύσημα. Μια τέτοια μικρή επικοινωνία μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να κλείσει αυτόματα μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής. Αν η επικοινωνία είναι μεγάλη, τότε θα χρειαστεί η χειρουργική διόρθωσή της, έτσι ώστε να αναστραφεί η καρδιακή ανεπάρκεια και να αποφευχθούν μελλοντικά σοβαρά και ίσως μη αναστρέψιμα προβλήματα, όπως η πνευμονική υπέρταση που προαναφέρθηκε.

Αλλά και στην περίπτωση ακόμα και μεγάλης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας τα συμπτώματα συνήθως δεν εμφανίζονται αμέσως αλλά αργότερα, δηλαδη μετά από αρκετές μέρες η ακόμα και μετά από τρείς ή τέσσαρες εβδομάδες μετά τη γέννηση, οπότε σταδιακά αναπτύσσεται ταχύπνοια και αδυναμία πρόσληψης βάρους.

Επομένως, τα βρέφη που έχουν μεγάλη μεσοκοιλιακή επικοινωνία μπορεί να αναπτύξουν σοβαρά συμπτώματα ή πνευμονική υπέρταση και επομένως χρειάζονται απαραίτητα χειρουργική αντιμετώπιση σε σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως σε ηλικία λίγων μηνών).

Σε άλλα βρέφη με κάπως μικρότερες επικοινωνίες, η διόρθωση μπορεί να αναβληθεί για αργότερα, ελπίζοντας ότι, εν τω μεταξύ, η επικοινωνία μπορεί να κλείση μόνη της. Αν όμως μετά από την ηλικία του ενός έτους εξακολουθεί να υπάρχει αιμοδυναμικά σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία, τοτε θα πρέπει να προγραμματιστεί η χειρουργική της σύγκλειση, αφού, μετά το πρώτο έτος της ζωής είναι απίθανο να συγκλειστεί από μόνη της μία σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία.

Συνεπώς, όλα τα νεογέννητα με διάγνωση μεσοκοιλιακής επικοινωνίας χρειάζονται αρχικά λεπτομερή παιδοκαρδιολογικό έλεγχο για τον ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους του προβλήματος και του βαθμού της αιμοδυναμικής επιβάρυνσης, και στη συνέχεια συστηματική παιδοκαρδιολογική παρακολούθηση, σε συνεργασία με τον παιδοκαρδιοχειρουργό.

Αν η μεσοκοιλιακή επικοινωνία είναι σημαντική θα χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή, η οποία συνήθως δεν ξεκινάει αμέσως στο μαιευτήριο, αλλά λίγες ημέρες ή εβδομάδες μετά ( αφού μειωθούν φυσιολογικά οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις και εμφανιστούν τα πρώτα δείγματα υπερκυκλοφορίας). Η φαρμακευτική αγωγή δεν συντελεί θεραπευτικά, δηλαδή δεν επηρεάζει το μέγεθος της τρύπας, αλλά ανακουφιστικά, δηλαδή βοηθά την καρδιά να λειτουργεί πιο άνετα παρά την τρύπα που υπάρχει, ώστε να κερδηθεί χρόνος. Η πάροδος του χρόνου είναι χρήσιμη για δύο λόγους.  Σε κάποιες περιπτώσεις, με την πάροδο του χρόνου μπορεί να μικρύνει ή και κλείσει η τρύπα. Συνήθως όμως, η πάροδος του χρόνου επιτρέπει μωρό να πάρει βάρος, ώστε, όταν χρειαστεί να χειρουργηθεί, να είναι μεγαλύτερο. Τότε ο οργανισμός του θα μπορεί να ανταπεξέλθει πιο εύκολα στις απαιτήσεις μιας μεγάλης εγχείρησης.

Ο καρδιοχειρουργός διορθώνει την μεσοκοιλιακή επικοινωνία κλείνοντάς την με ένα εμβάλλωμα από ειδικό συνθετικό υλικό (Dacron). Αργότερα, αυτό το εμβάλλωμα επικαλύπτεται από φυσικό ιστό και ενσωματώνεται πλήρως στην καρδιά, χωρίς να απορρίπτεται ποτέ. Η χειρουργική διόρθωση αποκαθιστά την κυκλοφορία του αίματος στο φυσιολογικό, επιλύνοντας οριστικά το πρόβλημα. Το παιδί θεραπεύεται εντελώς και ζεί φυσιολογικά, χωρίς φάρμακα, χωρίς περιορισμούς, με φυσιολογική ζωή σε ποιότητα και διάρκεια.

Ας σημειωθεί ότι αν ένα βρέφος, παρά την έναρξη της φαρμακευτικής υποβοήθησης, παραμένει σε καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς να κερδίζει βάρος εξαιτίας μιας μεγάλης επικοινωνίας (ή περισσοτέρων από ενός ελλειμμάτων), τότε ίσως χρειαστεί, πριν την πραγματοποίηση της διορθωτικής επέμβασης, μια προπαρασκευαστική επέμβαση, που είναι «ανακουφιστική» από τα συμπτώματα. Η επέμβαση αυτή λέγεται «περίδεση πνευμονικής αρτηρίας» και έχει σκοπό να μειώσει την υπερκυκλοφορία προς τους πνεύμονες, ανακουφίζοντας την καρδιά και επιτρέποντας στο παιδί να αναπτυχθεί. Έτσι, η διόρθωση της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας μπορεί να γίνει «εκλεκτικά» σε μεγαλύτερη ηλικία (1-3 ετών), και κάτω από πολύ καλύτερες συνθήκες και επομένως πολύ ασφαλέστερα για το παιδί.

Πρέπει τέλος να τονιστεί ότι οι ασθενείς με μεσοκοιλιακή επικοινωνία διατρέχουν κάποιο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας(δηλαδή προσβολή της καρδιάς από κάποιο μικρόβιο), και γι’ αυτό πρέπει να παίρνουν προφυλακτικά αντιβίωση πριν από κάθε οδοντιατρική εργασία ή πριν από ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις (συνήθως μόνο μία ισχυρή δόση μία ώρα πριν, σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες του γιατρού). Μετά πάροδο 6 μηνών από την επιτυχή διόρθωση μιάς μεσοκοιλιακής επικοινωνίας, δεν είναι πλέον απαραίτητη η χορήγηση τέτοιων προφυλακτικών αντιβιοτικών.

Τέλος, κάποιες σχετικά σπάνιες περιπτώσεις μεσοκοιλιακών επικοινωνιών (σχετικά μικρές τρύπες στην μεσότητα του μυϊκού τμήματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και σε μεγαλύτερα παιδιά) μπορεί να γίνει διαδερμική σύγκλειση με «ομπρέλα», χωρίς ανοιχτή εγχείρηση.  Είναι όμως σημαντικό να τονιστεί ότι η διαδερμική σύγκλειση με «ομπρέλα» για τις περισσότερες μεσοκοιλιακές επικοινωνίες (περιμεμβρανώδεις η υποαρτηριακές) έχει δοκιμαστεί σε διεθνείς κλινικές μελέτες, αλλά λόγω μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων και σοβαρών επιπλοκών, η μέθοδος αυτή έχει πρακτικά εγκαταλειφθεί διεθνώς.

Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι η αιμοδυναμικά σημαντική μεσοκοιλιακή επικοινωνία επιβαρύνει τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων. Κάποιες μεσοκοιλιακές επικοινωνίες μπορεί να «κλείσουν μόνες τους», συνήθως μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής, αλλά οι περισσότερες θα χρειαστούν χειρουργική σύγκλειση. Στην εμπειρία μας με εκατοντάδες μεσοκοιλιακές επικοινωνίες, η χειρουργική σύγκλειση είναι εξαιρετικά ασφαλής και το πρόβλημα του ασθενούς αποκαθίσταται οριστικά.