Η σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας “ΜΕ ΟΜΠΡΕΛΛΑ”, δηλαδή χωρίς ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση, αλλά με καθετηριασμό καρδιάς, μ’ άλλα λόγια, με “διαδερμική” εμφύτευση κάποιας συσκευής (συνήθως χρησιμοποιείται η συσκευή “Amplatzer”) είναι ελκυστική: ο ασθενής αποφεύγει την μιάς εγχείρηση, την ανάρρωση απ’ αυτή καθώς και την χειρουργική ουλή.  Έτσι, η διαδερμική μέθοδος , που πραγματοποιείται γενικά με μεγάλα ποσοστά επιτυχίας και χαμηλά ποσοστά κινδύνου για τον ασθενή, έχει διαδοθεί πολύ την τελευταία δεκαετία.   Βέβαια, υπήρχαν εξαρχής ανησυχίες για τις ενδεχόμενες επιπλοκές αυτής της μεθόδου, αφού, παρότι οι επιπλοκές ήταν πράγματι σπάνιες, όταν εμφανίζονταν, ήταν εξαιρετικά σοβαρές και συνήθως απαιτούσαν επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση.   Παραδείγμα επιπλοκής  είναι ο τραυματισμός της καρδιάς κατά την τοποθέτηση της συσκευής – “ομπρέλλας”, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί επικίνδυνη εσωτερική αιμορραγία.  Άλλο παράδειγμα, ο εμβολισμός της συσκευής,   που σημαίνει ότι η συσκευή ξεφεύγει από τη θέση της, και παρασυρόμενη από τη ροή του αίματος σφηνώνει σε κάποιο άλλο σημείο της καρδιάς η των μεγάλων αγγείων, προξενώντας σοβαρότατο πρόβλημα, ακόμα και καρδιακή ανακοπή.  Τονίζεται ότι, αν χρειαστεί επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση μιας τέτοιας επιπλοκής, ο χειρουργικός κίνδυνος, δηλαδή ο κίνδυνος να χαθεί η ζωή του ασθενούς, είναι ιδιαίτερα υψηλός.   Πιστεύουμε βέβαια ότι οι άμεσες αυτές επιπλοκές της διαδερμικής σύγκλεισης ελαχιστοποιούνται, όταν επιλέγονται πολύ προσεκτικά οι ασθενείς στους οποίους θα εφαρμοστεί η μέθοδος αυτή, η οποία δεν μπορεί να λειτουργήσει σε όλες τις περιπτώσεις μεσοκολπικής επικοινωνίας, αλλά μόνον σ’ αυτές που πληρούν κάποια κριτήρια.  Σε κάθε περίπτωση, η εμφύτευση τέτοιων συσκευών πρέπει να γίνεται μόνο σε κέντρα όπου υπάρχει η δυνατότητα άμεσης καρδιοχειρουργικής επέμβασης για την αντιμετώπιση ενδεχόμενης σοβαρής επιπλοκής.   Πάντως, , ο αρχικός ενθουσιασμός για την διαδερμική σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας έχει αρχίσει να υποχωρεί καθώς συσωρρεύονται πλέον οι επιστημονικές αναφορές για τις σοβαρές επιπλοκές της μεθόδου αυτής.   Το πλέον ανησυχητικό είναι ότι οι επιπλοκές αυτές, παρότι παραμένουν σπάνιες,  δεν συμβαίνουν μόνο πρώιμα, δηλαδή κατά την τοποθέτηση, αλλά μπορεί να συμβούν και χρόνια μετά, όψιμα, σε ανύποπτο χρόνο, χωρίς κανείς να μπορεί  να προβλέψει σε ποιούς ασθενείς θα προκύψει το πρόβλημα.    Οι όψιμες αυτές επιπλοκές έχουν σχέση με τη φύση της μεταλικής συσκευής, που παραμένει για πάντα ένα ξένο σώμα στην καρδιά, και συμπεριλαμβάνουν  θρομβοεμβολή και εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω θρόμβων που αναπτύσσονται πάνω στο ξένο σώμα (δηλαδή στην συσκευή), ενδοκαρδίτιδα (δηλαδή μικροβιακή λοίμωξη που ξεκινά πάνω στο ξένο σώμα), εμβολισμός της συσκευής, ή σταδιακή διάβρωση των τοιχωμάτων η και των βαλβίδων της καρδιάς με πρόκληση σοβαρής εσωτερικής αιμορραγίας.   Οι επιπλοκές αυτές απαιτούν επείγουσα καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση, όμως αυτή, ακόμα και όταν μπορεί να πραγματοποιηθεί πάραυτα, έχει θνητότητα εικοσαπλάσια της θνητότητας που θα είχε η εξαρχής χειρουργική σύγκλειση του μεσοκολπικού ελλείμματος.   Ήδη από το 2010 δημοσιεύσαμε την πολυκεντρική μελέτη της Ευρωπαϊκής Παιδοκαρδιοχειρουργικής εταιρείας (European Congenital Heart Surgeons Association), με συμμετοχή 19 ευρωπαϊκών παιδοκαρδιοχειρουργικών κέντρων, η οποία  είχε επισημάνει τους σπάνιους μεν, εξαιρετικά σοβαρούς δε κινδύνους εμφύτευσης συσκευών σύγκλεισης μεσοκολπικής επικοινωνίας, τονίζοντας ιδιαίτερα τον κίνδυνο απώτερων επιπλοκών, ακόμα και πολλά χρόνια αργότερα (Sarris GE et al.  Surgery for complications of trans-catheter closure of atrial septal defects: a multi-institutional study from the European Congenital Heart Surgeons Association.  Eur. J. Cardiothorac. Surg., June 2010; 37: 1285 – 1290).    Μετά την πόρσφατη (τον Ιούλιο 2011) αναφορά περιστατικού σοβαρής εσωτερικής αιμορραγίας που προκλήθηκε λόγω φθοράς του καρδιακού τοιχώματος από συσκευή Amplatzer 6 χρόνια μετά την εμφύτευσή της για σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας (Late erosion of an Amplatzer septal occluder device 6 years after placement. NW Taggart, JA Dearani and DJ Hagler. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011 142: 221-222), διατυπώνονται όλο και περισσότερες σοβαρές επιφυλάξεις για τη μέθοδο αυτή.   Σε νέο άρθρο από το Παιδιατρικό Νοσοκομείο της Βοστώνης του Πανεπιστημίου Harvard των ΗΠΑ  (Continued controversy regarding adverse events after Amplatzer septal device closure: Mass hysteria or tip of the iceberg? D J DiBardino and JE Mayer.  J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011 142: 222-223), τονίζεται ότι:  

1. Οι πώτερες επιπλοκές της συσκευής Amplatzer   παραμένουν άγνωστες.

2.  Δεν μπορούμε να προβλέψουμε σε ποιούς ασθενείς θα συμβούν οι απώτερες επιπλοκές 3. Συνιστάται υποχρεωτική κταγραφή όλων των συσκευών που εμφυτεύονται και δια βίου παρακολούθηση των ασθενων με την ίδια αυστηρότητα που αυτό επιβάλλεται για τις εμφυτευόμενες συσκευές μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας! Χαρακτηριστικά οι συγγραφείς σημειώνουν ότι:   “The current case report indicates that the long-term complication profile of this device is still unknown”.   “Until the mechanism of erosion and its relationship to sizing and time after placement is better understood, we cannot speculate on individual patient susceptibility”.   “The only way to get real answers to these important issues is to actively collect short-term outcome data and to continue active surveillance of these devices”.   “We continue to believe that a mandatory user registry, identical to what surgeons use for ventricular assist devices, would be useful”.   Υπάρχουν βεβαίως και πολλοί εμμένοντες υπερασπιστές της μεθόδου, με βασικό σκεπτικό ότι τα σοβαρά αυτά προβλήματα είναι αρκετά σπάνια.  Όμως, η χειρουργική σύγκλειση, μέθοδος γνωστή εδώ και περισσότερο από 50 χρόνια, δοκιμασμένη και τελειοποιημένη:

1. Εφαρμόζεται σε κάθε είδους μεσοκολπική επικοινωνία χωρίς εξαιρέσεις
2. Έχει ελάχιστο χειρουρουργικό κίνδυνο
3.  Είναι απολύτως θεραπευτική, πλήρως και μονίμως, χωρίς να υπάρχη καμμία ανησυχία για απώτερες επιπλοκές.

  Λαμβάνοντας υπόψιν όλα τα παραπάνω, σύσταση του κ. Σαρρή είναι  

1. Η χειρουργική σύγκλειση με φυσικό , αυτόλογο περικαρδιακό εμβάλλωμα είναι η πλέον αποτελεσματική και ασφαλέστερη άμεσα και μακροπρόθεσμα μέθοδος σύγκλεισης κάθε είδους μεσοκολπικής επικοινωνίας.  Είναι πλήρως και μόνιμα θεραπευτική και αποτελεί την σαφώς συνιστούμενη μέθοδο αντιμετώπισης κάθε μεσοκολπικής επικοινωνίας, εκτός άν άλλοι σοβαροί ιατρικοί λόγοι επιβάλλουν να αποφευχθεί μια ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση.
2. Οι γονείς, πρίν αποφασίσουν να επιλέξουν διαδερμική σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας, πρέπει να έχουν πλήρη ενημέρωση για τις σπάνιες αλλά εξαιρετικά σοβαρές και απρόβλεπτες πρώιμες και όψιμες επιπλοκές μιας «ομπρέλλας».  Πρέπει επίσης να έχουν κατανοήσει ότι το παιδί του οποίου η μεσοκολπική επικοινωνία έχει συγκλειστεί με «ομπρέλλα»,  θα πρέπει να παραμείνει σε μόνιμη εφ’ όρου ζωής καρδιολογική παρακολούθηση.
3. Οι συσκευές μπορούν να τοποθετούνται μόνο σε εξαιρετικά συντηρητικά επιλεγμένες περιπτώσεις, στις οποίες υπερπληρούνται τα κριτήρια εμφύτευσης, και εφ’ όσον οι γονείς το επιθυμούν σαφώς.
4.  Οι συσκευές πρέπει να τοποθετούνται μόνο σε πλήρως εξοπλισμένα κέντρα και εφ’ όσον υπάρχει άμεσα διαθέσιμη καρδιοχειρουργική κάλυψη.

  Συγχρονοι σχετικοι προβληματισμοί στον διαδικτυακό τόπο : http://jans.ctsnet.org/content/asd-closure-device-erosions-teacup-tempest-or-tip-iceberg#comment-147   Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το θέμα αυτό, μη διστάσετε να επικοινωνήσετε απ’ ευθείας με τον κ. Σαρρή.