Main Image

Ανοιχτό ωοειδές τρήμα (μικρή μεσοκολπική επικοινωνία) και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο («κρυπτογενές εγκεφαλικό) - Νεώτερα δεδομένα: Η διαδερμική σύγκλειση με ομπρέλλα δεν είναι αποτελεσματική

Το «ανοιχτό ωοειδές τρήμα» , γνωστό και σαν PFO (patent foramen ovale) είναι στην ουσία μία πολύ μικρή μεσοκολπική επικοινωνία, δηλαδή μια μικρή τρύπα ανάμεσα στον αριστερό και δεξιό κόλπο.  Όλοι ανεξαιρέτως οι άνθρωποι στην εμβρυϊκή ζωή έχουν ένα «ανοιχτό ωοειδές τρήμα», δηλαδή μία μεσοκολπική επικοινωνία, η οποία είναι απαραίτητη για την εμβρυϊκή κυκλοφορία και την επιβίωση του εμβρύου. Μετά τη γέννηση, χάρις στον τρόπο της ανατομικής κατασκευής του ωοειδούς τρήματος και στην αλλαγή των πιέσεων της καρδιάς, η μεσοκολπική αυτή επικοινωνία κανονικά κλείνει αυτομάτως.  Σε πάρα πολλά άτομα όμως,  σχεδόν στο 20-25% του πληθυσμού, η μεσοκολπική επικοινωνία δεν κλείνει εντελώς, αλλά παραμένει ένα μικρό άνοιγμα.  Αυτό το ανοιχτό ωοειδές τρήμα είναι τόσο μικρό, ώστε η ποσότητα αίματος που περνά μέσα απ’ αυτό είναι ελάχιστη και δεν δημιουργεί καμμία επιβάρυνση της κυκλοφορίας και της καρδιάς, είναι δηλαδή αιμοδυναμικά κάτι ασήμαντο.  Για το  λόγο αυτό, δεν υπάρχει κανένας απολύτως λόγος να γίνεται καμμία προσπάθεια, ούτε καν συζήτηση, για σύγκλειση ενός ασυμπτωματικού ανοιχτού ωοειδούς τρήματος, ούτε με ομπρέλλες ούτε με χειρουργείο.

 

Υπάρχουν όμως κάποιες, ευτυχώς σπάνιες, περιπτώσεις, στις οποίες το ωοειδές τρήμα μπορεί να ευθύνεται για ένα πολύ σοβαρό πρόβλημα, και τότε συζητείται η σύγκλεισή του.  Στις περιπτώσεις αυτές έχουν παρουσιαστεί ένα η περισσότερα  σοβαρά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, συνήθως μάλιστα σε νεαρούς ενήλικες η σε παιδιά, πού δεν έχουν κανένα άλλο λόγο να πάθουν εγκεφαλικό (όπως αρτηριοσκλήρωση στις αρτηρίες που αρδεύουν τον εγκέφαλο, δηλαδή στις καρωτίδες, ή σοβαρές αρρυθμίες, ή ενδοκαρδίτιδα, ή υπερπηκτολογικά σύνδρομα).  Τα ισχαιμικά αυτά εγκεφαλικά επεισόδια, που μπορεί να είναι θανατηφόρα η να αφήσουν μόνιμες βλάβες (π.χ. ημιπληγία, αφασία, κλπ) ονομάζονται κρυπτογενή εγκεφαλικά (cryptogenic strokes), και θεωρείται ότι οφείλονται σε παράδοξη θρομβοεμβολή: κάποιος θρόμβος που δημιουργείται στο φλεβικό σύστημα (π.χ. μετά από τραυματισμό στα πόδια, φλεβική στάση λόγω παρατεταμένης ορθοστασίας ή εγκυμοσύνης, ιδίως αν υπάρχει προθρομβωτική προδιάθεση) περνάει μέσα απο το ανοικτό ωοειδές τρήμα από τον δεξιό προς τον αριστερό κόλπο και, παρασυρόμενος από τη ροή του αρτηριακού αίματος εμβολίζει, δηλαδή βουλώνει μιά αρτηρία στον εγκέφαλο, δημιουργώντας εγκεφαλικό επεισόδιο.  Αν ο θρόμβος δεν διαλυθεί αυτομάτως σε λίγα λεπτά, τότε δημιουργείται εγκεφαλικό “έμφραγμα”, δηλαδή μόνιμη εγκεφαλική βλάβη.  Θεωρείται ότι αυτοί οι θρόμβοι μπορεί να δημιουργούνται και πάνω ακριβώς στο μεσοκολπικό διάφραγμα όταν αυτό είναι λεπτό και χαλαρό, έχοντας τη μορφολογία που ονομάζεται “ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος” (atrial septal aneyrysm, ASA), επειδή στο σημείο αυτό παρατηρείται έντονος στροβιλισμός του αίματος. 

 

Η αρχική θεραπεία στις περιπτώσεις κρυπτογενούς εγκεφαλικού και ωοειδούς τρήματος είναι η χορήγηση αντιπηκτικών.  Επειδή όμως τα αντιπηκτικά και δεν φαίνεται να παρέχουν πλήρη προστασία και επειδή η επ’ αόριστον χρήση τους, ιδίως σε νέα άτομα, εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους αιμορραγικών επιπλοκών σε βάθος χρόνου, είναι επιθυμητή  η σύγκλειση του ωοειδούς τρήματος. 

 

Η χειρουργική σύγκλειση, που συνιστάται και για τις περιπτώσεις αυτές από τον κ. Σαρρή, είναι μέθοδος δοκιμασμένη εδώ και περισσότερο από 50 χρόνια με τεκμηριωμένη ασφάλεια και πλήρη αποτελεσματικότητα, αλλά συχνά οι ασθενείς την αποφεύγουν,  προσπαθώντας να αποφύγουν την όποια περιεγχειρητική (έστω κι άν είναι σύντομη) ταλαιπωρία και την χειρουργική ουλή.  Στα πλαίσια αυτά συνήθως συστήνεται η διαδερμική σύγκλειση του PFO με κάποια προσθετική  μεταλλική συσκευή (στην Ελλάδα συνήθως χρησιμοποιείται η συσκευή Amplatzer), αφού έτσι αποφεύγεται η παραδοσιακή εγχείρηση. 

 

Όμως, και η εμφύτευση αυτών των συσκευών – “ομπρελλών” δεν είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματική, δεδομένου ότι η ίδια η εμφύτευση  μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρά άμεσα ή μακροπρόθεσμα προβλήματα.   Ένα από τα προβλήματα που μπορεί να προκύψη εξ αιτίας των συσκευών αυτών είναι η εμφάνιση ισχαιμικού θρομβοεμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου, λόγω σχηματισμού θρόμβων πάνω στην μεταλλική συσκευή.  Μάλιστα, μετά την εμφύτευση τέτοιων συσκευών, η χορήγηση αντιπηκτικών συνεχίζεται για κάποιο διάστημα.  Υπάρχει λοιπόν το παράδοξο η προτεινόμενη θεραπεία (σύγκλειση ενός PFO με συσκευή) να έχη σαν ενδεχόμενη επιπλοκή το θρομβοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο, δηλαδή ακριβώς την επιπλοκή του PFO που η θεραπεία στοχεύει να παρεμποδίσει!

 

Τα αποτελέσματα της πρόσφατης διεθνούς προοπτικής πολυκεντρικής μελέτης CLOSURE I, που δημοσιεύτηκε στο παγκοσμίου κύρους επιστημονικό περιοδικό New England Journal of Medicine στο τεύχος της 15ης Μαρτίου (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1201173 )

έδειξε ότι η σύγκλειση του PFO  με ομπρέλλα δεν ήταν καλλίτερη ή πιό αποτελεσματική από την απλή φαρμακολογική θεραπεία:  Μάλιστα, μέσα σε δύο μόνο χρόνια από την εμφύτευση της ομπρέλλας, στο 5.5% των ασθενών (!) συνέβη προσωρινό ή μόνιμο εγκεφαλικό ή θάνατος, ποσοστό όχι στατιστικά διαφορετικό απ᾽ότι στους ασθενείς που απλώς έπαιρναν αντιπηκτικά.

 

Με βάση τη μελέτη αυτή, θα πρέπει όλοι να αναθεωρήσουν τη στάση τους σχετικά με τη σύσταση για διαδερμική σύγκλειση PFO  με «ομπρέλλες» σε περίπτωση κρυπτογενούς εγκεφαλικού.

 

Περισσότερες πληροφορίες στις κάτωθι ιστοσελίδες:

http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Strokes/31658

http://www.medpagetoday.com/comments.cfm?tbid=31658

 

 

Άποψη του κ. Σαρρή είναι ότι η  χειρουργική σύγκλειση παραμένει ασφαλέστερη και είναι η ενδεδειγμένη και για τις περισσότερες περιπτώσεις του κρυπτογενούς εγκεφαλικού με PFO, όπως και για τις περισσότερες περιπτώσεις μεσοκολπικής επικοινωνίας.

Δείτε προηγούμενα θέματα.

Επικοινωνήστε μαζί μας
Γραφείο κ. Σαρρή
Λ. Κηφισίας 2,
Μαρούσι 15125, 1ος όροφος ( έναντι εκθεσιακού κέντρου HELEXPO)

Τηλ. Ιατρού:6932 60 10 20
Τηλ. γραμματείας για ραντεβού:
+30 697 8039550
E: info@athensheartsurgery.gr